Hieronder een vrij uitgebreid voorbeeld in lijstvorm. U kunt dit eventueel invullen aan de hand van een eenvoudigere versie van het formulier.
Deze lijst zou op de volgende wijze ingevuld kunnen worden (als een en ander voor zich spreekt, staat er '--'):
| Kolom | Toelichting | Invulvoorbeeld |
| Naam leverancier | -- | -- |
| Afwijkingen Aantal: | -- | Het aantal afwijkingen dat in bijvoorbeeld de "registratie ingangskeuringen" in zendingen van deze leverancier is vastgelegd. |
| Afwijkingen Sinds: | Periode waarover de beoordeling plaats vindt. | -- |
| Aantal orders per jaar | -- (Het totaalbedrag van de orders kan een beter criterium zijn.) |
-- |
| Kwaliteit van produkt | Een beoordeling door bijvoorbeeld de gebruikers. | Invullen: ++ / + / +- / - / --, of A / B / C, of een (rapport)cijfer van 1 t/m 10 |
| Levertijd | Hoe houdt de leverancier zich (in het algemeen) aan de afgesproken levertijden; een beoordeling door bijvoorbeeld de inkoper. | Invullen: goed/voldoende/slecht, of ++ / + / +- / - / --, of een (rapport)cijfer van 1 t/m 10 |
| Prijs/ kwaliteit | Het kan voor de beoordeling van belang zijn hoe de verhouding is tussen de inkoopprijs en geleverde kwaliteit. | Invullen: goed/voldoende/slecht, of ++ / + / +- / - / --, of tekst zoals: de kwaliteit is iets minder, maar acceptabel en de prijs is veel lager. |
| Opmerkingen | Zonodig opmerkingen die de beoordeling kunnen verduidelijken, beargumenteren of beïnvloeden. | Bijvoorbeeld: "Leverancier scoort slecht maar is de enige importeur in Europa" of "De slechte levertijd met leverancier besproken: voor afspraken zie brief ...", etc. |
| Oordeel | De conclusie. Mag de leverancier blijven leveren en/of hoe wordt de leverancier ingeschaald. | Invullen: ja / nee, al dan niet aangevuld met nadere voorwaarden, of A / B / C. |